對膜解剖的再認知與思索

作家：趙玉洲, 張習杰

文章來歷：中華胃腸內(nèi)科雜志, 2021, 24(12)

摘 要

膜解剖理論是近年在胃腸內(nèi)科日漸興起的一類新的腫瘤手術(shù)理論，但其實質(zhì)與范圍仍存在較多爭論。針對許多年青醫(yī)師而言，膜解剖更像是一類觀念，在引導手術(shù)實戰(zhàn)操控中仍存在許多艱難。本文從筆者手術(shù)隊伍展開膜解剖觀念運用的臨床經(jīng)歷起程，論述對膜解剖的再認知與思索，重點分享筆者對傳統(tǒng)膜解剖的廣義膜解剖、狹義膜解剖并且膜解剖的膜界二象性等理論衍生的解讀。

近年來，膜解剖理論在胃腸內(nèi)科日漸興起，但其實質(zhì)與范圍仍存在較多爭論[1,2]。針對許多年青醫(yī)師而言，膜解剖更像是一類觀念，在引導手術(shù)實戰(zhàn)操控中仍存在許多艱難。本文從筆者手術(shù)隊伍展開膜解剖觀念運用的臨床經(jīng)歷起程，論述對膜解剖的再認知和思索。

一、膜解剖理論的雛形與完美

當結(jié)直腸癌根治術(shù)中，西方國度的經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal mesorectal excision，TME）、全結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）技巧與東方國度的D3根治術(shù)都日臻完美，并在互汲所長、辯證統(tǒng)一以后便生成了當代膜解剖的雛形[3,4,5]。在恢復胚胎學成長中的腸轉(zhuǎn)動和系膜交融理論的根基上，膜解剖理論在手術(shù)實戰(zhàn)中，最大限制完結(jié)腫瘤及系膜內(nèi)轉(zhuǎn)化灶的整塊（en-bloc）切除[6]。針對分期相對較早的胃腸道腫瘤，不管是從手術(shù)的視覺成效上，還是從持久療效隨訪上，都獲取了令人滿意的結(jié)果，龔建平老師更是總結(jié)出了經(jīng)典的"3個挽救"[7]。

在膜解剖觀念推行的手術(shù)實踐中，內(nèi)科醫(yī)師們也在進行著不停的革新和完美[8,9,10,11,12,13,14]。膜解剖既然有科學的參數(shù)，其自然也擁有多種處理實際問題的本領(lǐng)，并且多種可反復的實踐操控方式。筆者認定，膜解剖理論與崇高平面（holy plane）理論有異曲同工之妙。崇高平面理論事實上提出，直腸系膜的切除應確保其完好性，不管是傾向直腸一側(cè)（造成腫瘤殘留），還是傾向盆壁一側(cè)（造成傷害），都會導致危害[15]。通常認定這一領(lǐng)域在直腸前前方是兩個弧形平面，但在雙側(cè)韌帶則是一個長寬各2.5~3.0 cm、厚度為0.5 cm的"航道"。根據(jù)膜解剖理論，前后的弧形平面也不是一個孤立的平面，而是在幾層解剖學平面之間[16]。

二、廣義膜解剖與狹義膜解剖

（一）廣義膜解剖

各類臨床解剖學闡明的提出全是為了到達更好的手術(shù)成效。一切的解剖學觀念的提出，都要經(jīng)過假說-驗證-完美的流程[16]。膜解剖的觀念提出后，爭論也總是不停。筆者對傳統(tǒng)（廣義）膜解剖的解讀為：腸周、供給血管及主干血管周邊都有對應的領(lǐng)域淋逢迎，圍繞這類血管的和淋逢迎的膜構(gòu)造就是腸系膜，對于腸系膜的解剖稱為膜解剖，這一膜解剖的定論即廣義膜解剖。完好的膜解剖理應含蓋腸管、腸周有關(guān)血管、腸系膜等的完好解剖和游離。

基于此，筆者手術(shù)隊伍提出了膜解剖實踐中的4個根本準則：先膜后血管、先層級后離斷、先鈍性后銳性、先表現(xiàn)后解決。針對結(jié)直腸癌手術(shù)這類膜解剖操控，須要在腸系膜上動靜脈、腸系膜下動靜脈、肛門直腸有關(guān)血管及腸系膜等領(lǐng)域進行持續(xù)解剖游離。這幾個領(lǐng)域分別是回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動靜脈、中結(jié)腸動靜脈、左結(jié)腸動靜脈、乙狀結(jié)腸動靜脈、直腸上動靜脈、直腸中動靜脈和直腸下動靜脈等。這若干個解剖領(lǐng)域的膜解剖就產(chǎn)生了卻直腸癌根治術(shù)的手術(shù)范疇。而針對胃癌根治術(shù)則須要在幽門下領(lǐng)域、肝門領(lǐng)域、胃左領(lǐng)域及脾門領(lǐng)域等進行持續(xù)解剖游離，這幾個領(lǐng)域分別是：網(wǎng)膜右動靜脈、幽門下血管、幽門上血管、胃右動靜脈、胃左動靜脈、胃后血管、胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管等[17]。

（二）狹義膜解剖

現(xiàn)在，海內(nèi)有顧問分別從解剖學、內(nèi)科學和胚胎學上對一定的膜解剖進行了思辨。由于一定的膜解剖不過一類觀念，因此不存在所謂的一定的膜解剖平面?？v然近年來日臻完美的胃系膜解剖與切除，海內(nèi)許多顧問對此提出了胚胎學、解剖學和內(nèi)科學等方面的異議[18]。

（1）胚胎學意思上的胃系膜，含蓋了上腹部的部分內(nèi)臟器官，如肝、胰腺和脾等，因而不能能存在胚胎學層面的胃癌全系膜切除術(shù)。

（2）解剖學意思上的胃系膜，含蓋了胃外器官的有關(guān)系膜成份，如胰腺筋膜前后葉、橫結(jié)腸系膜前葉、脾結(jié)腸韌帶及脾腎韌帶等，因而，沒有必須進行解剖學層面的胃癌完好系膜切除術(shù)。固然，海內(nèi)也有學者在胃系膜劃為腹側(cè)系膜及背側(cè)系膜的根基上，提出了"胃背側(cè)系膜近側(cè)段模型"，認定對胃癌D2根治術(shù)來說，進行胃背側(cè)系膜近側(cè)段切除就能夠到達胃癌根治的完好系膜切除[19]。筆者認定，這針對限于于第二站以內(nèi)淋逢迎轉(zhuǎn)化的胃癌手術(shù)來說是合理的。

（3）內(nèi)科學意思上的胃系膜，是指胃系膜交融后的一些，含蓋肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、肝胰皺襞、胃胰皺襞、脾胰皺襞、胃膈韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶及大網(wǎng)膜等。

因而，基于胃系膜概念的胃癌完好系膜切除僅為引導手術(shù)的廣義概念，臨床解剖學從基本上來說不能能存在一定意思上的胃癌全系膜切除術(shù)。結(jié)直腸癌的膜解剖從這三個方面來講，也不可夠在一定意思上實行。

筆者解讀的膜解剖中這個"膜"，事實上就是一個邊界：這個邊界掌控不夠就會有"漏網(wǎng)之魚"，即腫瘤殘存。合理的膜解剖就是盡也許包括一切的腫瘤范疇，以免漏網(wǎng)之魚（腫瘤殘存）。假設(shè)腫瘤累及周邊的組織臟器但尚處于可切除階段，或者有能夠切除的寡轉(zhuǎn)化的狀況，要加大膜解剖的切除范疇。比如：結(jié)腸癌肝的寡轉(zhuǎn)化經(jīng)化療后安穩(wěn)或減緩，能夠同期切除；累及胰體尾脾，須要聯(lián)合胰體尾脾切除；累及胃壁，須要聯(lián)合一些胃切除；T4b的直腸癌，須要聯(lián)合盆腔臟器切除。膜解剖應依據(jù)不同的手術(shù)須要，設(shè)定不同的范疇，這一范疇也許要遠遠超越D3根治術(shù)所牽扯的范疇。從廣義膜解剖（即TME）的觀念來看，側(cè)方淋逢迎打掃已然超越了TME的傳統(tǒng)邊界。

三、膜解剖的膜界二象性

針對初碰觸膜解剖理論的術(shù)者而言，最狐疑的問題是，不是一切的臨床問題都能用膜解剖的觀念來闡明的。比如：右半結(jié)腸切除到底是靜脈入路就能夠，還是要選取動脈入路？針對T4a的腫瘤，絕對要跨出一個邊界切除，還是只需能確認切緣陽性就能夠？在腹盆腔手術(shù)中，胃腸手術(shù)仿佛大多可運用膜解剖理論；而在肝膽手術(shù)中，用"界"的手術(shù)來定論仿佛更為適合；但在胰腺手術(shù)和婦科手術(shù)中，仿佛"膜"和"界"的辨別都不顯著[20]。

筆者認定，在臨床實踐中，應從"膜界二象性"起程，展開對腫瘤手術(shù)觀念的運用。與光擁有波粒二象性同樣，腫瘤的手術(shù)觀念也擁有"膜界二象性"。在有的解剖學部位，用膜的角度去觀測論述，并拿來引導手術(shù)會起到努力的現(xiàn)實意思，就用膜的特征來解讀；而有的解剖學部位，用邊界的角度去觀測、論述，對引導手術(shù)的現(xiàn)實意思更大，那就用界的角度去解讀。不管是"膜"還是"界"，目標全是把病變鏟除，使重病獲得最大限制的內(nèi)科"鏟除"。只需能到達這個成效，"膜"和"界"全是對內(nèi)科手術(shù)擁有努力的引導功效的內(nèi)科觀念。

綜上，筆者認定現(xiàn)在針對膜解剖理論仍須要矯捷把握、矯捷應用。等待其完美"假說-驗證-完美"的流程，變成擁有生命力的、不停成長完美的臨床解剖學理論。

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